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SOLICITUD
DE KIT
Cumplimente debidamente los siguiente apartados. Estos son indispensables para que Eurofins le haga llegar el kit a la dirección indicada y organice posteriormente la recogida de muestras.
01
RELLENAR EL SIGUIENTE FORMULARIO:
Nombre del médico solicitante y datos completos del centro hospitalario
02
DIRECCIÓN PARA EL ENVÍO DE KITS
Únicamente se debe completar este apartado si los datos son distintos a los indicados en el apartado "1". Direcciones y contactos incorrectos o incompletos podrían causar problemas en la recogida de muestras.
03
DIRECCIÓN PARA LA RECOGIDA DE MUESTRAS
Únicamente se debe completar este apartado si los datos son distintos a los indicados en el apartado "1". Direcciones y contactos incorrectos o incompletos podrían causar problemas en la recogida de muestras.
04
PERSONA DE CONTACTO EN SANOFI GENZYME PARA AUBAGIO
05
CANTIDAD DE KITS A ENVIAR POR PARTE DE EUROFINS
NOTA: El kit que se le hará llegar, contendrá todo lo necesario para la primera y la segunda extracción de sangre de un paciente. Así pues, deberá solicitar tantos kits como pacientes.

En cumplimiento de lo establecido en la Ley Orgánica 15/1/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, Sanofi le informa que tratará los datos personales que nos ha facilitado y los incorporará a un fichero automatizado de datos de carácter personal, titularidad de Sanofi, debidamente registrado ante la Agencia Española de Protección de Datos Personales, con la finalidad de gestionar la recogida de muestras y la posterior entrega de los resultados, de conformidad con lo estipulado en la presente página web. Asimismo, al facilitar su dirección de correo electrónico, Usted autoriza el envío de comunicaciones comerciales o promocionales por parte de Sanofi.

Sanofi se compromete a cumplir su obligación de guardar secreto respecto de los datos de carácter personal a los que tenga acceso y garantiza la adopción de las medidas de seguridad necesarias para velar por la confidencialidad de dichos datos.

Los datos que se le solicitan resultan necesarios, de manera que de no facilitarlos no será posible la prestación del servicio requerido, en este sentido Usted consiente expresamente la recogida y el tratamiento de los mismos para la citada finalidad.

Sanofi no venderá, alquilará, compartirá, distribuirá u ofrecerá de otra manera sus datos a terceros fuera del grupo de empresas de Sanofi, a no ser que deba hacerlo por motivos legales o reglamentarios. Sin embargo, los datos ocasionalmente podrán ser transferidos a terceros que actúan para o en representación de Sanofi, para el procesamiento conforme a las finalidades para los que los datos habían sido recogidos.

En todo caso, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición respecto a sus datos personales dirigiendo una comunicación escrita a sanofi-aventis S.A., situada en la calle Josep Pla nº2, planta 4ª, Edificio Torre Diagonal Mar, 08019 Barcelona, o bien a través de la dirección de correo electrónico: es-lopd@sanofi.com adjuntando fotocopia de su DNI.

Le rogamos que en el supuesto de producirse alguna modificación en sus datos de carácter personal, nos lo comunique con el fin de mantener actualizados los mismos.

Para poder procesar su petición, debe aceptar las condiciones de uso de sus datos de carácter personal.

En caso de que el procedimiento de eliminación acelerada se solicite debido a un embarazo en curso, una reacción adversa o una falta de eficacia, le rogamos que se ponga en contacto con el Departamento de Farmacovigilancia de Sanofi. Puede hacerlo a través del siguiente enlace o bien a través del número de teléfono 93 485 96 49.

Prestación de servicios de análisis de sangre de Sanofi-Aventis SA

Sanofi-aventis SA, siendo la Unidad de Negocio Sanofi Genzyme (en adelante “Sanofi”) reconoce que la solicitud de cierto tipo de análisis de sangre en pacientes pueden ser problemática.

Esta carta es para confirmar que Usted, como médico que ha completado el Registro (en adelante el "solicitante") solicita a Sanofi el proporcionar gratuitamente un servicio de análisis de sangre.

Las analíticas de sangre ofrecidas serán realizadas por laboratorios especializados que han sido contratados por Sanofi bajo un contrato de prestación de servicios con todas las garantías. Sanofi sólo está coordinando y apoyando este servicio de analíticas de sangre y no está involucrado en la realización de las analíticas solicitadas.

Para cumplir con esta solicitud, el solicitante acepta cumplir con las Instrucciones para la toma y procesados de las muestras, así como al procedimiento de extracción y envío de muestras, como se indican en la página web referida al Programa para la determinación de niveles plasmáticos de Aubagio® (formularios y sistemas) como se indica a continuación:

Al firmar esta declaración, el solicitante confirma lo siguiente:
  • Las analíticas de sangre se realizan a petición exclusiva del solicitante y cualquier decisión terapéutica resultante de esta prueba es responsabilidad exclusiva del solicitante.
  • El Solicitante no solicitará ni aceptará el reembolso de un tercero por los servicios prestados por Sanofi.
  • El Solicitante no está siendo remunerado o recompensado de ninguna manera por Sanofi por realizar esta solicitud, y usar nuestros servicios.
  • El Solicitante declara que no hay ningún conflicto de intereses entre él / ella y Sanofi.
Por favor, espere...